Tendinopatia eli jännekipu

Osa 1: Jännevaivojen luokittelu

Tämän kolmiosaisen blogin aiheena on tendinopatia eli jännekipu. Tässä ensimmäisessä osassa keskitytään jännevaivojen luokitteluun ja terminologiaan. Seuraavan osan aiheena on tendinopatian syntyyn vaikuttavat tekijät ja viimeisessä osassa tarkastellaan tendinopatiaa potilaan kliinisen tutkimisen ja kuntoutuksen näkökulmista. 

Jännevaivojen luokittelu

Erilaiset jännevaivat ja -vammat muodostavat hyvin yleisen tuki- ja liikuntaelimistön ongelmaryhmän. Niitä esiintyy niin urheilua harrastavilla kuin harrastamattomillakin henkilöillä.  Jännevaivoja voidaan luokitella niin anatomisten ja patofysiologisten tekijöiden kuin vaivan keston ja vammatyypin mukaan. Jännevaivojen monitahoisten syntymekanismien ja moninaisen ilmentymisen vuoksi ongelman luokittelu on haastavaa. Kudostasolla havaittavat muutokset voivat joillakin henkilöillä olla täysin oireettomia, kun taas toisilla niihin saattaa liittyä voimakasta kipua ja toimintakyvyn heikkenemistä. Vaikka jännekivun paikantaminen voi olla helppoa, se ei muuta tosiasiaa, että jännevaivat ovat pääosin epäspesifejä tuki- ja liikuntaelinongelmia (1,2).

Jänteen vaivat

Anatomisesti jännevaivat voidaan jakaa jänteen sekä jännettä ympäröivien (tai viereisten) rakenteiden ongelmiksi. Itse jänteen vaivoista puhuttaessa on käytetty termejä tendiniitti, tendinoosi ja tendinopatia.  Jänteiden ei-traumaattisia ylirasitusvammoja kutsuttiin 1990-luvun loppuun saakka yleisesti tendiniitiksi. Silloin tulehdus liitettiin selkeästi vaivan syntyyn vaikuttavaksi ja oireita aiheuttavaksi tekijäksi. Tendiniitti käsitettiin kudosärsytyksestä johtuvaksi sairaudeksi, jossa jänteessä esiintyy paksuuntumista. Ongelmaan katsottiin samanaikaisesti liittyvän jänteen ympärillä esiintyviä tulehdusmuutoksia ja kiinnikkeitä (kts. alempana jännettä ympäröivien kudosten vaivat). Tendiniitti-termistä on pääosin luovuttu, koska tulehdusprosessin merkitys etenkin pitkittyneissä jänneongelmissa on epäselvä.  

Tendiniitti -termin rinnalla on käytetty myös termiä tendinoosi. Määritelmänä tendinoosi sisältää jänteen rappeumamuutokset ja poissulkee tulehduksen mukanaolon ja osittain myös kivun esiintymisen. Tendinoosi onkin lähinnä histologinen ja radiologinen diagnoosi (3). 

Nykyään termi tendinopatia on vakiintunut diagnostiseksi käsitteeksi puhuttaessa jännekivuista, joihin ei liity trauman aiheuttamaa vammaa. Tendinopatialla tarkoitetaan kuormitukseen liittyvää jännekipua ja kipuun liittyvää toimintakyvyn heikentymistä sekä jänteen kuormituksensietokyvyn laskua. Tendinopatia-diagnoosiin sisältyvät myös mahdolliset jänteen patologiset muutokset. Tendinopatia käsitetään yleisesti degeneratiiviseksi ongelmaksi ilman inflammaatiota. Inflammaation merkitystä tendinopatian kehittymiseen ja ylläpysymiseen ei kuitenkaan edelleenkään täysin ymmärretä (4). 

Kansainvälisen konsensuslausuman mukaan akilles-, patella-, peroneusjänteiden sekä ranteen ojentaja- ja koukistajalihasten jänteiden tendinopatiat muodostavat kliinisesti tunnistettavat tendinopatiaryhmät. Sen sijaan esimerkiksi olkapään, pakaran ja takareiden alueen kivut ovat hankalammin määriteltävissä jänneongelmiksi. On kuitenkin esitetty, että valtaosa olkapään ja trochanter majorin alueen kipuongelmista olisi jänneperäisiä (5,6).  

Jännettä ympäröivien tai jänteen vieruskudosten ongelmat

Jännetupentulehdus eli tenosynoviitti syntyy, kun jännettä ympäröivään jännetuppeen kohdistuu mekaanista ärsytystä. Ärsytyksen seurauksena jännetuppi paksuuntuu, jolloin myös jänteen kulku tupen sisällä vaikeutuu ja jännetuppi tulehtuu. Jännetupentulehduksia esiintyy jalkaterän ja nilkan sekä käden ja ranteen alueella, joissa jännetuppi suojaa jännettä hankaukselta ja mahdollistaa jänteen liikkumisen. Jännetupentulehduksia esiintyy esimerkiksi sormen koukistajajänteessä (napsusormi) ja peukalon pitkän loitontajan ja lyhyen ojentajan jänteissä (De Quervainin tauti). Niissä jänteissä, joissa synoviaalista tuppea ei ole, kudosten ärsyyntyminen tapahtuu peritenonin (paratenon ja epitenon) alueella. Peritenonin ärsytystilaa kutsutaan jänteen vieruskudostulehdukseksi eli peritendiniitiksi (7,8).

Isojen nivelten alueella sijaitsevien syvien limapussien eli bursien (esim. subakromiaalinen, infrapatellaarinen, retrokalkaneaarinen ja trokanteerinen bursa) tulehdukset (bursiitti) ilmentyvät usein samanaikaisesti tendinopatioiden kanssa. Pitkittynyt paine tai hankaus aikaansaavat bursan koon ja nestemäärän kasvun. Näissä muutoksissa ei välttämättä ole kyse varsinaisesta inflammatorisesta reaktiosta.  Bursiitin merkitystä kivun ilmentymiseen ei vielä täysin tunneta. Bursiitin ja tendinopatian erotusdiagnostiikka ei ole aina mahdollista, koska vaivat esiintyvät usein samanaikaisesti (9).

Jännerepeämä 

Jännerepeämät muodostavat yhden selkeän jännevaivojen ryhmän. Sen sijaan jako akuutteihin ja kroonisiin vammoihin on haastavampaa. Akuutin ja kroonisen luokittelun määritelmää vaikeuttavat etenkin jännerepeämät, joita esiintyy ilman selkeää tapahtunutta traumaa.  Joissakin määritelmissä ilman oirehdintaa ilmenevät jännerepeämät lasketaankin kuuluviksi tendinopatioihin. Osa jänteiden totaalirepeämistäkin voidaan käsittää degeneroituneen jänteen akuuteiksi vammoiksi. Vaikka revenneistä akillesjänteistä onkin löydetty degeneratiivisia muutoksia, on vaikea arvioida millainen merkitys muutoksilla on repeämäriskiin. Akillesjänneruptuuraan liittyvät degeneratiiviset muutokset eivät myöskään ole uusimpien tutkimustulosten perusteella aivan niin yleistä kuin on aiemmin oletettu (3,10-12).

Jännerepeämät voivat olla osittaisia tai jänteen läpäiseviä. Osittaisista repeämistä esimerkkinä ovat olkapään kiertäjäkalvosimen repeämät. Kiertäjäkalvosimen repeämien esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä, joka kertonee ongelman degeneratiivisesta luonteesta. Kiertäjäkalvosimen jänteen läpäiseviä repeämiä voi esiintyä täysin oireettomilla henkilöillä. Osittaisen jännerepeämän ja tendinopatian kliininen erotusdiagnostiikka on vaikeaa. Totaalirepeämät ovat kaikki jännevammat huomioiden harvinaisia, mutta niiden yleisyys vaihtelee huomattavasti eri jänteiden välillä. Akillesjänteen totaalirepämä onkin yksi yleisimmistä urheiluvammoista (10-12).

Jänneongelmien luokittelu voidaan nähdä pelkkänä terminologisena asiana, mutta ongelman huolellinen tutkiminen ja määrittely vaikuttavat niin hoitolinjan valintaan, potilaalle annettavan informaatioon sisältöön kuin annettavaan paranemisennusteeseen. Vaikka tendinopatiat ovatkin yleinen jännevaivojen ryhmä, niin kaikki jännevaivat eivät ole tendinopatiaa.

Jos haluat oppia lisää tendinopatioista ja niiden hoidosta, ilmoittaudu mukaan https://movedoc.fi/kauppa/

Lähteet: 

  1. Albers IS, Zwerver J, Diercks RL, Dekker JH, Van den Akker-Scheek I. Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in a Dutch general practice population: a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Jan 13;17:16.
  2. Silbernagel K, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. J Athl Train. 2020;55:438-447.
  3. Steinmann S, Pfeifer C, Brochhausen C, Docheva D. Spectrum of Tendon Pathologies: Triggers, Trails and End-State. Int J Mol Sci. 2020;21:844.
  4. Millar NL, Silbernagel KG, Thorborg K, Kirwan PD, Galatz LM, Abrams GD, Murrell GAC, McInnes IB, Rodeo SA. Tendinopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):1. 
  5. Scott A, Squier K, Alfredson H, Bahr R, Cook JL, Coombes B, de Vos RJ, Fu SN, Grimaldi A, Lewis JS, Maffulli N, Magnusson SP, Malliaras P, Mc Auliffe S, Oei EHG, Purdam CR, Rees JD, Rio EK, Gravare Silbernagel K, Speed C, Weir A, Wolf JM, Akker-Scheek IVD, Vicenzino BT, Zwerver J. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med. 2020 Mar;54(5):260-262.
  6. Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 29.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  7. Orava S, Karpakka J. Jännetulehduksen hoito. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 1992;108(12):1130-1135.
  8. Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013 (viitattu 29.06.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  9. Takatalo J, Määttä J & Tarnanen S. Bursiitit: diagnostiikka ja hoito. Lääkärilehti 2020;75(39):1989-1994.
  10. Pogorzelski J, Erber B, Themessl A, Rupp MC, Feucht MJ, Imhoff AB, Degenhardt H, Irger M. Definition of the terms “acute” and “traumatic” in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature. Arch Orthop Trauma Surg. 2020 Nov 1.
  11. Flint JH, Wade AM, Giuliani J, Rue JP. Defining the terms acute and chronic in orthopaedic sports injuries: a systematic review. Am J Sports Med. 2014 Jan;42(1):235-41.
  12. Park YH, Kim TJ, Choi GW, Kim HJ. Achilles tendinosis does not always precede Achilles tendon rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2019 Oct;27(10):3297-3303.