Mutua vai mitattua?  Osa 2: Mittausten toteuttaminen tule-fysioterapiassa

Blogin ensimmäisessä osassa pyrimme tuomaan esiin sen, miksi mittaaminen on merkittävä fysioterapian laatua parantava tekijä. Yleisellä tasolla mittaamisen totaaliselle välttämiselle fysioterapiassa on vaikea löytää perusteita ja mittaamisen haasteet liittyvät enemmän mittarin valintaprosessiin, mittausten toteutukseen ja tuloksista tehtäviin tulkintoihin. Asiakkailla tai maksajatahoilla on lähtökohtaisesti jokin tarve, johon he kaipaavat apua ja/tai muutosta, jolloin on luontevaa ajatella heidän jo arvioivan ostettavan palvelun kykyä vastata tarpeeseen. Vaikka mittaamisella ei todenneta vaikuttavuutta, voidaan mittaamalla havainnoida tavoitteen saavuttamista. Tässä osassa tarkoituksena on tuoda esiin mittarin valinnassa ja mittausten toteutuksessa huomioitavat asiat sekä esitellä yleisesti tule-kuntoutuksessa mitattavia ominaisuuksia.

Mittarin valinta

Kliinisen päättelyn merkitystä ei voida korostaa liiaksi riippumatta siitä puhutaanko intervention tai mittarin valinnasta. Samalla kun mietimme millä keinoin asiakas voisi saavuttaa tavoitteensa, meidän tulisi miettiä keinoja seurata ja varmistaa hänen etenemistään sitä kohti. Fysioterapiassa tavoiteltavien asioiden saavuttaminen voi kestää pitkään, jolloin interventiot ovat useimmiten myös pitkäkestoisia. Hitaasti etenevään prosessiin liittyy aina enemmän ajan myötä vaikuttavia epävarmuustekijöitä ja ilman minkäänlaista mittaamista emme tiedä vievätkö tilanteessa tapahtuvat muutokset asiakasta tavoitetta kohti vai siitä poispäin. Asianmukaisesti valitulla mittarilla on mahdollista luoda varmuutta asiakkaan kulkusuunnasta ja etäisyydestä suhteessa tavoitteeseensa ja havaita tarpeet muokata interventiota. Mittarin valinta on intervention valinnan tavoin taitolaji, joka edellyttää hyvää vuorovaikutusta asiakkaan kanssa. 

“Mittarin valinnan näkökulmasta asiakkaan haastattelussa huomio kannattaa kiinnittää tavoitteiden määrittelyn lisäksi siihen, mistä asiakas tietää saavuttaneensa tavoitteensa ja mitä resursseja asiakkaalla sekä terapeutilla on seurata etenemistä.”

Mittauksen toteuttaminen luotettavasti

Ideaalimaailmassa täydellinen mittari tuottaa mitattavasta ilmiöstä kaksi asiaa: 1) Todellisen arvon mitattavasta ilmiöstä 2) toistettavasti saman arvon silloin, kun mitattavassa ilmiössä ei ole tapahtunut muutosta. Kirjallisuudessa näistä on käytetty termejä validiteetti (pätevyys) tai vinouma ja reliabiliteetti (luotettavuus) tai kohina. Kenties klassisin esimerkki havainnollistamaan molempia on ampumataulu, jossa on kuvattuna siihen osuneet laukaukset (ks. kuva alla) ja napakymppi, joka kuvastaa mitattavan ilmiön todellista tilaa. Validiteetin voidaan katsoa kuvaavan sitä, kuinka lähellä osumat ovat napakymppiä. Reliabiliteetti viittaa osumien väliseen vaihteluun ja on siltä osin riippumaton osumien sijainnista maalitaulussa. Daniel Kahnemanin ym. (2021) sanoin, jos kääntäisimme paperisen maalitaulun ympäri, pystyisimme arvioimaan osumien keskinäistä vaihtelua niiden välisten etäisyyksien perusteella, vaikka emme tietäisi kuinka lähellä ne ovat napakymppiä. Täysin riippumattomia validiteetti ja reliabiliteetti eivät kuitenkaan ole toisistaan. Jos mittari omaa huonon reliabiliteetin, ei sillä todellisuudessa voi olla hyvää validiteettiakaan. Teoriassa validiteetti voi keskimäärin olla hyvä yhdessä huonon reliabiliteetin kanssa, jos osumat ovat levittäytyneet tasaisesti ympäri napakymppiä ja etäälle toisistaan. Käytännössä tämä tarkoittaa kuitenkin sitä, että varsinaiset tarkat mittaustulokset ovat enemmän tuurista kuin mittarin ominaisuuksista johtuvia. (Toimia-tietokanta 2021)

Hyvän reliabiliteetin ja validiteetin saavuttamiseksi meidän tulee ymmärtää käyttämiemme mittareiden sekä mitattavien ominaisuuksien tausta ja mittauksen systemaattisen toteutustavan merkitys. Tuntemalla teoriataustan pystymme ymmärtämään mitä mittarilla oikeastaan mitataan sekä miten mittaustuloksia voidaan hyödyntää kliinisessä päätöksenteossa. Käytännössä tämä edellyttää perehtymistä käytettävien mittareiden tutkimustietoon ja mittauksen toteutuksen käytännön harjoittelemista, jotta suoritustapa olisi aina mahdollisimman samanlainen.

Mittauksen systemaattinen toteutustapa vähentää mittaamiseen liittyvää kohinaa ja parantaa siten reliabiliteettia, mutta se ei vaikuta mittauksen validiteettiin (ampumatauluesimerkki), jonka tuntemiseksi joudumme tukeutumaan mittariin liittyvään kirjallisuuteen. Fysioterapiatyössä emme voi välttyä vaihtelulta mittaustuloksissa, koska mikään kliininen mittari ei omaa täydellistä reliabiliteettia tai kuvaa asiakkaan tavoitetta täydellisesti. Toteuttamalla mittaamisen systemaattisesti aina samalla tavalla pystymme vähentämään mittaukseen liittyvää kohinaa ja tuntemalla mittaukseen liittyvän vinouman pystymme parhaiten arvioimaan paitsi mittaustuloksen todenmukaisuutta myös mahdollista todellista muutosta seurantamittauksissa.

Kivun ja toimintakyvyn mittaaminen

Subjektiivisen kiputuntemuksen muuttaminen numeeriseen muotoon on haasteellista ja siihen liittyy paljon vaihtelua sekä yksilön sisäisesti että yksilöiden välillä. Esimerkiksi kipuasteikon toisessa päässä oleva määritelmä “pahin mahdollinen kipu” voi tarkoittaa eri henkilöille hyvin erilaisia asioita ja se ei automaattisesti ole synonyymi sille kuinka huolestuttavana tai haittaavana yksilö kivun kokee. Toisella se voi linkittyä johonkin hyvinkin konkreettiseen tapahtumaan vaikkapa luunmurtuma ja toiselle se saattaa olla täysin kuvitteellinen tilanne.    

Kysymys, jolla asiakasta pyydetään arvioimaan kivun voimakkuutta, on valittava huolellisesti. Jos asiakasta pyydetään arvioimaan kivun voimakkuutta mittaushetkellä, levossa, aktiivisuuden (yleisesti/ jossain tietyssä liikkeessä) aikana tai keskimääräisesti kuluneen vuorokauden/viikon/kuukauden aikana, voivat arviot olla hyvinkin erilaisia eivätkä nämä kaikki vaihtoehdot välttämättä ole oleellisia asiakkaan ongelman kuvaamisen näkökulmasta. Koska kysymyksen asettelu vaikuttaa mittaustulokseen, tulee kysymys ehdottomasti säilyttää samanlaisena mittausta toistettaessa.       

Mittaamisen kohteena on yleensä kivun voimakkuus ja siinä tapahtuvia muutoksia voidaan esittää absoluuttisilla tai suhteellisilla arvoilla (Vigotsky ym. 2021). Riippuen alkutilanteen kivun voimakkuudesta, kahden mittayksikön muutos numeerisella kipuasteikolla voi merkitä kivun poistumista kokonaan tai kohtalaisen vähäistä muutosta. Vastaava tulkinnanvaraisuus liittyy myös suhteelliseen muutoksen arviointiin. 50 % muutos kivun voimakkuudessa voi todellisuudessa merkitä hyvin eri asioita ihmisille, joista toisella alkutilanteen kivun voimakkuus oli 2/10 ja toisella 8/10. Edellä mainitut esimerkit liittyvät vain matemaattiseen tulkintaan, joiden lisäksi tulisi huomioida asiakkaan odotukset. Odotukset voivat vaihdella kivun täydellisestä poistumisesta riittävään kivun lievitykseen suhteessa johonkin toimintaan. Lisäksi asiakkaan odotukset voivat muuttua fysioterapian aikana hyvinkin paljon.

Suuren vaihtelun takia mittausten johdonmukaisuus on kivun mittaamisessa erityisen tärkeää. Käytännössä tämä tarkoittaa, että kysyttäessä kivun voimakkuudesta kysymys tulisi olla aina sama ja mittaus tulisi toteuttaa aina samoissa olosuhteissa. Kivun mittaamisen tiheyden määrittely voi myös olla hyvin tapauskohtaista ja siinä kannattaa hyödyntää haastattelussa kerättävää tietoa tilanteista joissa kipu ilmenee tai joihin sen esiintyminen liittyy. Riippumatta siitä arvioiko muutosta absoluuttisesti vai suhteellisesti, on kivun mittaamisen rinnalla hyvä pitää kysymys kivun voimakkuuden ja muutoksen merkityksestä asiakkaalle. Fysioterapian kannalta olennaista on selvittää kivun voimakkuuden ja muutoksen merkitystä toimintakyvyn muutoksissa. Koska kivun mittaaminen voi vaatia hyvinkin paljon räätälöintiä yksilökohtaisesti, on esimerkiksi yksilöiden välinen vertailu kivun voimakkuuden näkökulmasta hyvin haastavaa ja siten kivun voimakkuudesta kerättävän tiedon hyödyntämistä esimerkiksi organisaation kehittämisen kannalta on käytettävä harkiten.

Toimintakyvyn mittaaminen lähtee toimintakyvyn määrittelystä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen määritelmä on seuraava: ”Toimintakyky tarkoittaa ihmisen fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia edellytyksiä selviytyä hänelle itselleen merkityksellisistä ja välttämättömistä jokapäiväisen elämän toiminnoista – työstä, opiskelusta, vapaa-ajasta ja harrastuksista, itsestä ja toisista huolehtimista – siinä ympäristössä, jossa hän elää.” (THL 2021) Toimintakykytiedolla pyritään kuvaamaan kehon toimintoja sekä toimia ja osallistumista yksilön normaalissa arjessa. Toimintakyvyn mittaamisessa käytettävien mittareiden tulisi kattaa nämä toimintakyvyn eri osiot mahdollisimman laajasti. Toimintakykymittarin valinnassa joudutaan aina tekemään jonkinlaisia kompromisseja ja täydellistä mittaria on turha etsiä. Mittarin valintaa tehdessä kannattaa huomioida vain ne kyselyt, joista on olemassa suomeksi validoitu versio. Mittaamisen käsikirja tule-kuntoutukseen verkkokurssilta löydät kattavan listauksen suomenkielisistä toimintakykymittareista. 

Esimerkkinä fysioterapiassa käytetystä toimintakykymittarista on Potilaskohtainen toiminnallinen asteikko, PTA (Patient-Specific Functional Scale, PSFS). PTA-kyselyssä potilas listaa kolme toimintoa, joita hän ei pysty tekemään tai joissa hänellä on eniten vaikeuksia pääasiallisen ongelman takia. Edellä esitetyn toimintakyvyn määritelmän osioita se kattaa varsin suppeasti, mutta toisaalta se tuo esille juuri kyseisen yksilön kannalta olennaiset toiminnan haitat, joten tuloksia voidaan hyödyntää myös terapian tavoitteiden asettelussa. Hyvää PTA:ssa on myös se, että se käyttö ei rajaudu mihinkään tiettyyn tule-ongelmaan. Tilanteessa tapahtuvan muutoksen havaitsemiseksi alkutilanteessa luetellut toiminnot on syytä säilyttää seurantamittauksissa samoina. (Horn ym. 2012) 

Fyysinen toimintakyky ilmenee yksilön kykynä liikkua ja liikuttaa itseään. Fyysiseen toimintakykyyn liittyviä ominaisuuksia ovat: lihasvoima- ja kestävyys, kestävyyskunto, nivelten liikkuvuus, kehon asennon ja liikkeiden hallinta sekä näihin liittyvä keskushermoston toiminta. Yksittäisten fyysisten ominaisuuksien parantaminen nousee suhteellisen harvoin fysioterapian päätavoitteeksi. Olkapääkipuiselle asiakkaalle esimerkiksi astian nostaminen kaapin ylähyllylle tai alaselkäkipuisella sukkien pukeminen tai kenkien jalkaan laittaminen voivat kuitenkin olla tavoitteita, joiden saavuttamiseen tähtäävän terapian etenemistä voidaan esimerkiksi liikkuvuusmittauksilla todentaa. Kun liikkuvuusmittauksiin yhdistetään kipumittaus, voidaan saada hyvinkin hyödyllistä tietoa toimintakyvyn muutoksista. (THL 2021) 

Fyysisen suorituskyvyn mittaamisella pyritään selvittämään fyysisten ominaisuuksien tilaa suhteessa siihen, miten asiakas selviytyy arjessa eteen tulevista fyysisistä kuormitustilanteista tai tehtävistä. Aivan kuten kuntoutusprosessissa yleensäkin, niin myös fyysisen suorituskyvyn mittaamisessa tulee pyrkiä laajentamaan ymmärrystä asiakkaan arjessa selviämisestä hänen sen hetkisessä elämäntilanteessaan. Kuntoutuksessa fyysisen kunnon mittaamisen ei välttämättä tarvitse pyrkiä mitattavan maksimaalisen suorituskyvyn esille saamiseen, vaan mittauksella pyritään tilanteen kartoittamiseen ja seurantaan sekä niiden avulla löytämään perusteet esimerkiksi mitattavan elämäntilanteeseen soveltuvalle harjoitusohjelmalle.

YHTEENVETO

Mittaamisen tulee mielestämme olla yhtä tärkeässä roolissa fysioterapiaa kuin käyttämämme hoitokeinot. Vaikka käyttäisimme parhaimpiankin tutkimusnäyttöön pohjautuvia hoitokeinoja työssämme, emme koskaan voi olla täysin varmoja niillä aikaansaaduista tavoitteiden saavuttamisesta tai etenemisestämme niitä kohti. Mittareiden käyttäminen ei itsessään myöskään tuo täyttä varmuutta, mutta asianmukaisesti käytettynä niillä voidaan vähentää tavoitteen saavuttamiseen liittyvää epävarmuutta ohjaamalla kliinistä päätöksentekoa. Koska fysioterapiassa tyypillisesti käytettyjen interventioiden vaikutukset näkyvät selkeimmin vasta pitkän ajan kuluttua, tarvitsemme työkaluja varmistaaksemme vaikutusten seuraamiseksi.

Mittarin valinnassa ja tulosten tulkinnassa kommunikointitaidot ovat tärkeässä roolissa. Ilman kommunikointitaitoja fysioterapeutin olisi mahdotonta ymmärtää asiakkaan tavoitteita ja tarpeita, jotka ohjaavat mittarin valintaa. Mittaustulokset eivät myöskään automaattisesti kerro asiakkaalle mitään tai ne voivat johtaa virhetulkintoihin. Mittareiden arvo perustuu loppujen lopuksi siihen millaisiin päätöksiin ne johtavat, jolloin tulosten ymmärtäminen sekä ymmärrettäväksi tekeminen kaikille asianomaisille ovat äärimmäisen tärkeitä.

Jäikö mittaaminen käytännössä vielä mietityttämään? Seuraa nettisivujamme ja odota tulevaa mittausblogin viimeistä osaa, jossa keskitymme mittaamisen kliiniseen soveltamiseen.

TAKE HOME:

• Älä kiirehdi. Mittaamisen ei aina tarvitse tapahtua ensikäynnin aikana. Jotkin mittarit vaativat enemmän valmistautumista (fysioterapeutilta ja asiakkaalta), jolloin mittaus on suunniteltava ennalta. Mieti myös mittaamisen vakioinnin kannalta, onko ensikäynnillä toteutettavan mittauksen olosuhteet samanlaiset kuin seurantakäynneillä.
• Keskustele asiakkaan kanssa avoimesti siitä, mitä asioita fysioterapian toteutuksen aikana tulisi mielestäsi mitata ja tehkää päätös yhdessä.
• Tavoitteet voivat muuttua fysioterapiajakson aikana. Varaudu tarvittaessa mittareiden muokkaamiseen tavoitteiden mukaisiksi ja vältä liian spesifejä ominaisuuksia mittaavia mittareita. Muista dokumentoida käytettävät mittausmenetelmät ja -tulokset joka kerralla johdonmukaisuuden säilyttämiseksi.
• Hanki tietoa siitä, mitä mittaaminen harkitsemallasi mittarilla edellyttää (olosuhteilta, asiakkaalta, välineiltä, osaamiselta).
• Fyysisen suorituskyvyn mittauksissa mittaustilanteen vakiointi (mittausprotokollien laatiminen), mittausten teknisen toteuttamisen harjoittelu ja asiakkaan riittävä informointi parantavat tulosten luotettavuutta. 
• Pohdi mitä tietoa mittarilla voidaan saavuttaa sekä onko se turvallista toteuttaa. Peilaa näitä asiakkaan tavoitteisiin ja senhetkiseen tilanteeseen.
• Poikkeava mittaustulos ei aina ole merkki mitattavan asian muutoksesta. Mittaustulosta tulkittaessa pidä aina mielessä miten mittauksen toteutus kaikkinensa meni ja kuinka hyvin saatuihin mittaustuloksiin voi luottaa.
• Vaikuttavuutta ei vastaanottotyössä voi suoraan todentaa edes mittaamalla. Vaikuttavuuden todentamiseen tarvitaan systemaattisia ja laadukkaita tutkimuksia. Mikäli käytät työssäsi näyttöön perustuvia hoitomenetelmiä (joiden vaikuttavuus on osoitettu), voit mittareiden avulla tuoda esiin niiden todennäköisiä seurauksia.

Kirjallisuutta:

TOIMIA-tietokanta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päivitetty 31.8.2021. Viitattu 11.12.2021.

Mitä toimintakyky on? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Päivitetty 30.3.2021. Viitattu 26.11.2021.

Horn KK, Jennings S, Richardson G, Vliet DV, Hefford C, Abbott JH. The patient-specific functional scale: psychometrics, clinimetrics, and application as a clinical outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jan;42(1):30-42.

Kahneman D, Sibony O & Sunstein CR. Noise: A flaw in human judgement. 2021. Kustantaja: Little, Brown Spark.

Vigotsky, A. D., Tiwari, S. R., Griffith, J. W., and Apkarian, A. V. (2021). What is the numerical nature of pain relief? Frontiers in Pain Research 2. doi:10.3389/fpain.2021.756680.