Tendinopatia eli jännekipu Osa 3: Tutkiminen ja kuntoutus

Tendinopatiablogin aiemmissa osissa on käsitelty jännevaivojen luokittelua ja tendinopatian syntyyn vaikuttavia tekijöitä. Jännevaivat käsitetään yleisesti helposti määriteltäviksi spesifiksi tule-ongelmiksi. Anatomisesti helposti luokiteltava ongelma ei kuitenkaan riitä määrittelemään kuntoutuksen sisältöä. Voidaan siis aiheellisesti kysyä, onko tendinopatia sen spesifimpi kuin muutkaan tuki- ja liikuntaelinongelmat? Tässä Tendinopatiblogin viimeisessä osassa aiheena on potilaan kliininen tutkiminen sekä jännevaivojen kuntoutus ja kuntoutuksen vaikuttavuus.  

Tendinopatiapotilaan kliininen tutkiminen

Tendinopatian diagnosointiin ei ole olemassa yksiselitteistä kriteeristöä. Jännekivusta kärsivän potilaan kliininen arvio perustuu vahvasti henkilön kertomaan oirekuvaan ja kliiniseen tutkimiseen. Potilas kertoo yleensä ongelman alkaneen vähitellen. Oireet liittyvät tyypillisesti jänteen kuormittamiseen ja potilas kokee oireiden heikentävän suoritus- ja toimintakykyä. Alkuhaastattelussa pyritään oirekuvan lisäksi saamaan kattava kuva tendinopatian kehittymiseen vaikuttavista riskitekijöistä, kuten fyysisen aktiivisuuden kokonaismäärästä, yleisestä terveydentilasta ja elintavoista. Etenkin pitkittyneissä ongelmissa toipumisennusteeseen vaikuttavat psykososiaaliset tekijät, kuten fysioterapiaan kohdistuvat odotukset ja pelko-välttämiskäyttäytyminen, on syytä selvittää (1,2). 

Vaikka tendinopatian oirekuva saattaa vaikuttaa selvältä, tulee kivun vakavat syyt sekä erotusdiagnostiset tekijät huomioida tarkasti. Erotusdiagnostisesti tulee erotella mahdolliset oireiden muut kuin jänneperäiset aiheuttajat. Esimerkiksi akillesjänteen alueelle paikantuvat oireet voivat tendinopatian lisäksi johtua jännerepeämämästä, lumbaalisesta radikulopatiasta, perifeerisestä hermopinteestä, kalkaneaalibursiitista, nilkkanivelen nivelrikosta, kantaluun rasitusmurtumasta tai tulehduksellisiin nivelsairauksiin liittyvistä oireista (3,4).

Tendinopatia on monitahoinen ongelma, mutta siitä huolimatta kliininen tutkiminen tulee pyrkiä pitämään mahdollisimman yksinkertaisena. Kliininen tutkiminen voidaan jakaa havainnointiin, manuaaliseen tutkimiseen sekä toiminnallisiin testeihin. Tendinopatiassa kipua ja paineluarkuutta ilmenee jänteessä paikallisesti ja jänteessä voi olla turvotusta. Niin aktiivisen kuin passiivisen liikkuvuuden arvioinnissa kiinnitetään huomio testien aikaiseen oirevasteeseen.  Tendinopatiapotilaalla kipuprovokaatiotestinä ja toiminnallista kapasiteettia selvittävänä testinä voidaan käyttää esimerkiksi akillesjänneongelmissa päkiänousu- tai hyppytestejä. Voimatestejä voidaan jänneongelmissa käyttää suorituskyvyn arvioinnin ohella myös diagnostisessa mielessä, koska jännevaivoille on tyypillistä, että kipuvasteen suuruus on suhteessa jänteeseen kohdistettuun kuormituksen määrään. Kliinisessä tutkimisessa on muistettava, että biomekaanisten poikkeamien ja kipujen välinen yhteys on epäselvä, eivätkä yksittäiset toimintahäiriöt välttämättä selitä niitä mekanismeja, joita vaivan taustalla on. Jos oiremodifikaation (kuormituksen muuttamisen) käytöllä saadaan oire selkeästi helpottumaan, antaa se viitteitä siitä, että mekaanisilla tekijöillä voi olla osuutta ongelmaan (3,4). 

Kliinisen tutkimisen sanoittamisella on myös merkitystä. Potilaalle kannattaa tutkimisen aikana kertoa havaitut löydökset ja myös ne toiminnot, jotka onnistuvat hyvin: ”Olkapääsi liikkuvuus on hyvä ja sisäkierrossa voimataso on hyvä”. Jos jonkin suorituksessa havaitaan ongelmia, löydöstä voidaan kääntää positiiviseen suuntaan: ”Olkapään ulkokiertovoima on heikentynyt, mutta muutaman viikon harjoittelun jälkeen tilanne on varmasti parempi”.

Tendinopatiahoidon vaikuttavuus 

Harjoitteluun perustuvat interventiot muodostavat tendinopatiakuntoutuksen perustan. Johtopäätösten teko kokonaistutkimusnäytöstä on kuitenkin haastavaa, koska diagnoosikriteerit (oireperustainen, kliiniseen tutkimiseen ja/tai kuvantamisen perustuva), kohdejoukot (inaktiiviset, liikunnallisesti aktiiviset, urheilijat) ja hoitoterventioiden sisällöt ovat tutkimuksissa erilaisia.

Akillesjänteen keskiosan tendinopatian kuntoutuksessa eksentrinen harjoittelu on kivun ja toimintakyvyn suhteen arvioituna tehokkaampaa kuin ei harjoittelua sisältävät kuntoutusohjelmat. Eksentrisen harjoittelun vaikuttavuus ei kuitenkaan ole parempi, kun sitä verrataan HSR (heavy slow resistance) -harjoitteluun. Näytön perusteella minkään tietyn harjoittelutavan ei voida sanoa olevan toista tehokkaampaa akillesjänteen tendinopatiaan liittyvän kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa. Harjoitteluannoksella ei ole myöskään selkeätä vaikutusta tulosmuuttujiin. Lastojen ja ortoosien käytöstä ei ole näyttöä yksittäisenä eikä harjoitteluun liitettävänä interventiona. Runsasverihiutaleisen plasman (PRP:n) injisointi jänteeseen ei näyttäisi olevan vaikuttava menetelmä akillesjännetendinopatian kuntoutuksessa. Paineaaltohoidosta saattaa olla hyötyä kivun vähentämisessä ja toimintakyvyn parantamisessa (5-7).

Patellajänteen tendinopatiassa näyttö harjoittelun vaikuttavuudesta tulee lähinnä isometrisestä ja eksentrisestä harjoittelusta. Lisäksi jonkinlaista näyttöä on kuivaneulauksen ja iontoforeesin vaikutuksesta kipuun sekä PRP-injektion vaikutuksesta toimintakykyyn. Paineaaltohoito saattaa olla tehokkaampaa kuin muut konservatiiviset hoidot. Näytön aste jää kuitenkin näiden kaikkien menetelmien osalta heikoksi. Harjoittelun suhteen ei ole näyttöä siitä, millaista harjoittelun tulisi olla vaikutuksen aikaansaamiseksi. Operatiivisen hoidon vaikuttavuudesta ei ole selkeää näyttöä (7-10). 

Olkapään tendinopatiassa suositukset painottavat harjoittelun käyttöä kuntoutuksessa. Manuaalisella terapialla saattaa olla merkitsevä, mutta pieni vaikutus olkapään tendinopatiaan liittyvään kipuun. Toimintakyvyn osalta vaikutus on epäselvä. Kortikosteroidi-injektiolla on positiivinen vaikutus kipuun ja toimintakykyyn lyhyessä, mutta ei pitkäaikaisessa seurannassa. PRP puolestaan saattaa vähentää olkapään tendinopatiakipua pitkässä seurannassa. Operatiivista hoitoa (subakromiaalinen dekompressio) ei suositella kiertäjäkalvosimen ongelmien hoidossa (11-14).

Tendinopatiakuntoutuksen toteuttaminen

Huolellinen alkutilanteen kartoittaminen ja kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden selvittäminen luovat pohjan kuntoutussuunnitelman tekemiselle sekä terapian toteuttamiselle. Potilasohjaus, kuormituksen kokonaismäärän hallinta sekä omatoiminen harjoittelu ovat tendinopatiakuntouksen perusta. Vaikka perusperiaatteet kuormituksen kokonaismäärän hallinnan ja harjoittelun suhteen ovatkin kaikille samat, määrittyy kuntoutuksen sisältö lopulta yksilöllisten tekijöiden perusteella. Näitä tekijöitä ovat esimerkiksi yleisterveys, ikä, harjoittelutausta, sukupuoli, odotukset, tavoitteet ja harjoittelun toteutumiseen vaikuttavat asiat, kuten harjoittelutausta, aiemmat kokemukset ja mieltymykset (3,15).

Potilasohjaus voidaan nähdä laaja-alaisina toimina, jotka alkavat potilaan huolellisesta haastattelusta, tutkimisesta, vaivan syiden selittämisestä sekä fysioterapiasuunnitelman tekemisestä. Potilasohjaus jatkuu koko kuntoutusjakson ajan ja yksi sen tärkeimmistä osa-alueista onkin kuntoutujan kannustaminen ja tukeminen harjoitteluun sitoutumisessa. Yksilöllisen elämäntilanteen huomiointi (esim. stressi, masennus) ja mahdollisista ongelmista käytävä keskustelu sekä mahdollisissa elintapojen muutosprosessissa tukeminen ovat myös luonnollisia osia potilasohjauksessa (16)

Jännevaivojen kuntoutuksessa fyysisen aktiivisuuden lisäämisellä (sis. aerobisen harjoittelun) ja vastusharjoittelulla voidaan aikaansaada laaja kirjo vasteita, joiden voidaan ajatella olevan merkityksellisiä kivun vähenemisen, suoritus- ja toimintakyvyn paranemisen, jänteen rasituksensietokyvyn lisääntymisen tai harjoittelun systeemisten ja psykososiaalisten vaikutusmekanismien kannalta. Tendinopatiakuntoutuksen sisältöä ei siten välttämättä ole mahdollista suunnitella protokollamaisesti, mutta siinä voi olla paljonkin osioita, joita voidaan toteuttaa samojen periaatteiden mukaisesti. Tendinopatia on monitekijäinen ongelma, jonka kuntoutuksessa mahdollisten vaivan syntyyn vaikuttavien yksilöllisten taustatekijöiden selvittäminen sekä yksilön itsensä määrittelemien tavoitteiden huomiointi nousevat keskiöön. 

Jos haluat oppia lisää tendinopatioista ja niiden hoidosta, ilmoittaudu mukaan https://movedoc.fi/kauppa/

Lähteet:

(1) de Vos RJ, van der Vlist AC, Winters M, van der Giesen F, Weir A. Diagnosing Achilles tendinopathy is like delicious spaghetti carbonara: it is all about key ingredients, but not all chefs use the same recipe. Br J Sports Med. 2021 Mar;55(5):247-248.

(2) Steinmann S, Pfeifer C, Brochhausen C, Docheva D. Spectrum of Tendon Pathologies: Triggers, Trails and End-State. Int J Mol Sci. 2020;21:844.

(3) Tarnanen S, Isomäki A, Holopainen R, Luomajoki J & Hakala I. Akillesjänteen tendinopatia on muutakin kuin kuormitusperäinen ongelma. Fysioterapia 2021;2;42-49.

(4) Tarnanen S, Hakala I, Halén P. Olkapääkipuisen tutkiminen – Yksinkertaisesti mutta kokonaisvaltaisesti. Manuaali-lehti 2020; 1: 6-14.

(5) Wilson F, Walshe M, O’Dwyer T, Bennett K, Mockler D, Bleakley C. Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(24):1564‐1574.

(6) Liu CJ, Yu KL, Bai JB, Tian DH, Liu GL. Platelet-rich plasma injection for the treatment of chronic Achilles tendinopathy: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(16):e15278.

(7) Korakakis V, Whiteley R, Tzavara A, Malliaropoulos N. The effectiveness of extracorporeal shockwave therapy in common lower limb conditions: a systematic review including quantification of patient-rated pain reduction. Br J Sports Med. 2018;52(6):387‐407.

(8) Everhart JS, Cole D, Sojka JH, et al. Treatment Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review. Arthroscopy. 2017;33(4):861‐872.

(9) Mendonça LM, Leite HR, Zwerver J, Henschke N, Branco G, Oliveira VC. How strong is the evidence that conservative treatment reduces pain and improves function in individuals with patellar tendinopathy? A systematic review of randomised controlled trials including GRADE recommendations. Br J Sports Med. 2020;54(2):87‐93.

(10) Dan M, Phillips A, Johnston RV, Harris IA. Surgery for patellar tendinopathy (jumper’s knee). Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD013034.

(11) Doiron-Cadrin P, Lafrance S, Saulnier M, et al. Shoulder Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines and Semantic Analyses of Recommendations [published online ahead of print, 2020 Jan 31]. Arch Phys Med Rehabil. 2020;S0003-9993(20)30030-7.

(12) Desjardins-Charbonneau A, Roy JS, Dionne CE, Frémont P, MacDermid JC, Desmeules F. The efficacy of manual therapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(5):330‐350.

(13) Lin MT, Chiang CF, Wu CH, Huang YT, Tu YK, Wang TG. Comparative Effectiveness of Injection Therapies in Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review, Pairwise and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(2):336‐349.e15.

(14) Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD005619.

(15) Halén P, Hakala I, Tarnanen S. Perusasiat kuntoon olkapääkipuisen fysioterapiassa. Manuaali-lehti 2020; 1: 18-28.

(16) Mallows A, Debenham J, Walker T, Littlewood C. Association of psychological variables and outcome in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med. 2017;51:743-748.